Trả lời tư vấn bạn đọc từ 10/2014 đến 06/1/2018

Bố em năm nay 50 tuổi, cách đây gần 3 năm phát hiện bị Lao phổi và có chữa bênh ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, và đã chữa khỏi bệnh Lao, cách đây 1 năm có đi khám sức khỏe ở bệnh viện Hòa Hảo và được biết là nhiễm Virus Viêm gan B, bác sĩ có kê đơn uống thuốc. Một thời gian sau đó bố em có đi khám ở BV ĐHYD và được bác sĩ ở đại học y dược nói rằng không cần uống thuốc, nhưng em vẫn rất lo lắng vì bố vẫn thường xuyên sử dụng rượu bia, em sợ sẽ rất ảnh hưởng đến gan. thời gian gần đây bố em cứ nửa đêm về sáng là ho, khó thở, và từ lúc ho tới sáng là không thể ngủ lại được nữa.

Chào bạn,

Xin trả lời 2 vấn đề mà bạn đặt ra như sau:

1. Việc điều trị viêm gan C cần phải chuẩn bị đầy đủ các thông tin của bệnh nhân trước khi điều trị: kiểu gen của siêu vi?, số lượng siêu vi?, có xơ gan hay chưa?, có bệnh nào khác kèm theo? và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân ra sao? nhằm chọn phác đồ thích hợp và tiên lượng khả năng đáp ứng và các tình huống sẽ xảy ra để xử lý đúng cách. Phác đồ Ledvir + Copegus  không phải dùng điều trị cho mọi trường hợp, nhất là kiểu gen 2 và 3. Trong trường hợp đã thất bại thì cần xác định lại kiểu gen là gì và có thể chuyển phác đồ khác phù hợp hơn. Bạn nên khuyên bệnh nhân đến phòng khám viêm gan – bệnh viện Đại Học Y Dược, sáng thứ tư hoặc thứ năm để được tôi khám lại và tư vấn cách điều trị cho phù hợp.

2. Gan nhiễm mỡ hiện nay là “bệnh của thời đại” vì tỷ lệ càng gia tăng, ngay cả ở thanh thiếu niên đến trung niên, liên quan lối sống, chế độ ăn uống, đặc biệt là uống nhiều bia rượu và ăn nhiều chất ngọt và béo, lại ít vận động. gan nhiễm mỡ chỉ là tình trạng mỡ tích tụ trong gan quá mức bình thường, có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan nếu không được chữa trị đúng cách. Muốn biết gan nhiễm mỡ ở cấp độ nào cần làm một số xét nghiệm về sinh hóa, siêu âm, đặc biệt là phương pháp fibrosacn hiện nay có phần mềm đánh giá mức độ nhiễm mỡ ở gan và tình trạng xơ hóa gan. Việc điều trị phải tìm nguyên nhân để giải quyết mới triệt để, chỉ khi nào men gan tăng mới cần sử dụng các thuốc bảo vệ và chống độc gan.  Bạn nên đi khám tại các phòng khám chuyên khoa gan để được tư vấn và xem xét điều trị cho phù hợp.

Thân ái chào bạn.

PGS.TS BS Bùi Hữu Hoàng 

Thân  chào bạn !

Siêu vi viêm gan B khó có thể loại bỏ hoàn toàn ờ người bị Viêm gan B mạn. Tuy vậy mục đích điều trị bệnh VGSVB là kiểm soát được siêu vi nhằm ngăn  ngừa và phục hồi các biến chứng, giảm nguy cơ diễn tiến xơ gan và ung thư gan. Các mục tiêu điều trị cần đạt được là :

1-  Bình thường hóa men gan

2-  Chuyển  đổi huyết thanh: HBeAg từ (+) thành (-) và xuất hiện anti HBe ( với người bị viêm gan B mạn với HBeAg (+))

3-  HBV DNA không phát hiện (dưới ngưỡng) kéo dài

4-  Mất HBsAg và chuyển  đổi huyết thanh: HBsAg từ (+) thành (-) và xuất hiện anti HBs

Phương  thức điều trị với thuốc uống đồng phân nucleos(t)ide có tác dụng kháng siêu vi mạnh hiện nay là entecavir và tenofovir được chọn vì mức độ kháng thuốc thấp, tuy nhiên cũng chỉ đạt được 3 mục tiêu đầu, vì  hiệu quả mất HBsAg rất thấp. Đối với trường hợp Viêm gan siêu vi B có HBeAg (+) được điều trị sau khi đạt chuyển đổi huyết thanh HBeAg (+) thành (-) và có anti HBe(+)  và duy trì HBV DNA dưới ngưỡng,  khi ngưng thuốc tái phát siêu vi xảy ra với tỉ lệ vào khoảng 23% đến 67% và có  thể gây bùng phát viêm gan. Chính  vì vậy điều trị bằng thuốc uống như trên cần duy trì  kéo dài nhiều năm theo từng trường hợp mà đôi khi gần như suốt đời

Trong tình huống người nhà của Bạn bị Viêm gan B mạn với HBe (+) được điều trị với  Tenofovir đã 5 năm và đã dạt được các mục tiêu điều trị mong muốn:

   Bình thường hóa men gan

   Chuyển  đổi huyết thanh: HBeAg từ (+) thành (-)

   HBV DNA không phát hiện (dưới ngưỡng)kéo dài

Tuy nhiên vẫn chưa  mất HBsAg nên đã bị bùng phát siêu vi và viêm gan bùng phát sau khi ngưng thuốc, HBeAg (+) là do siêu vi sao chép trở lại. Tình huống này nên tiếp tục điều trị lại với Tenfovir vì thuốc này đã kiểm soát được siêu vi 5 năm dù chưa có thể làm sạch siêu vi hoàn toàn, ngoài ra có thể được phối hợp với Emtricitabine với sự đánh giá kỹ lưỡng của bác sĩ điều trị về tình trạng tổn thương tế bào gan  va suy gan trong liệu trình theo dõi chặt chẽ. Thời gian điều trị cần phải kéo dài nhiều năm cho đến khi đạt được mất HBsAg. và nếu điều trị lâu dài cần theo dõi chức năng thận

Thuốc điều trị viêm gan B bằng đường tiêm chích hiện nay được ưa chuộng là Peginterferon có thể chọn lựa cho điều trị đầu tiên hoặc đã thất bại với thuốc uống vì có ưu điểm là khả năng đáp ứng miễn dịch bền vững, duy trì chuyển đổi huyết thanh kéo dài sau khi ngưng thuốc và có tỉ lệ mất HBsAg cao hơn và rút ngắn thời gian điều trị 48 tuần. Việc chọn lựa này cần xem xét khả năng đáp ứng của từng cá nhân, chi phí cao, và không được chỉ định cho bệnh nhân có xơ gan mất bù, rối loạn tâm thần, bệnh tim mạch và bệnh tuyển giáp. Ngoài ra có tác dụng phụ là triệu chứng giả cúm, mệt mỏi, giảm tế bào máu, thay đổi chức năng tuyển giáp nên cần được theo dõi chặt chẽ trong liệu trình điều trị. 

Trong tình huống của người thân của bạn có thể được xem xét điều trị với thuốc này với điều kiện phải được bác sĩ dánh giá kỹ về chức năng gan và thăm dò độ xơ hóa và không có  các bệnh lý rối loạn tâm thần, tim mạch và tuyến giáp.

Điều hết sức quan trọng giúp cho việc kiểm soát siêu vi hiệu quả, phục hồi tổn thương gan,  ngăn ngừa biến chứng xơ gan và ung thư gan chính là sự  tuân thủ theo chương trình điều trị rất nghiêm ngặt của người bệnh

Trả lời câu hỏi 2:

Trong liệu trình theo dõi và điều trị viêm gan siêu vi B . xét nghiệm đinh lượng HBV DNA có ý nghĩa phát hiện sự sao chép của siêu vi dựa vào đó các BS có phương án theo dõi hoặc quyết định điều trị với thuốc kháng siêu vi đồng thời đánh giá được sự đáp ứng của thuốc với siêu vi, theo dõi và quyết định chấm dứt liệu trình điều trị.

Để thực hiện xét nghiệm này các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu để ứng dụng các phương pháp sinh học phân tử vào chẩn đoán các bệnh nhiễm khuẩn . Phương pháp Real-time PCR được ứng dụng mạnh nhất để đồng thời phát hiện và định lượng DNA, dựa trên phương pháp này, nhiều công ty đã phát triển các dòng máy riêng của mình với ưu và nhược điểm khác nhau. Về mặt chuyên môn, phương pháp và các công ty độc lập với nhau. Các hệ thống này rất đa dạng, có thể kể đến  như Roto-Gene Q (Qiagen, Đức), Eco  (Illumina, Mỹ), Cobas (Roche, Pháp),v.v…

Các phương pháp ra đời lần lượt của thập niên trước đây:  bộ kit Versant HBV DNA 3.0, Abbott Real-time HBV, COBAS Taqman HBV Test. Gần đây các thế hệ máy mới ra đời vẫn dựa trên nền tảng phương pháp Real-time có thể thực hiện nhanh hơn nhờ việc tự động hóa, khuếch đại với độ nhạy và độ đăc hiệu cao, cho ngưỡng phát hiện sự sao chép của siêu vi thấp hơn các dòng máy trước đó, thời gian xét nghiệm được rút ngắn nhưng chi phí sẽ cao hơn.: COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HBV , Abbott m2000 RealTime System…

Có lẽ là điều mà người bệnh cũng như các BS quan tâm nhất là độ chính xác của kết quả để theo dõi bệnh. Điều này không nhất thiết phụ thuộc phương pháp hay hãng máy nào  mà cần ở sự chuẩn xác của phòng xét nghiệm và cân theo dõi ở cùng một nơi xét nghiêm, một dòng máy trong liệu trình theo dõi . Ngoài ra có thể tùy thuộc vào số lượng bản sao của siêu vi trong liệu trình theo dõi và để chọn lưa ngưỡng phát hiện thấp hơn, Chi phí cho Xét nghiệm cũng cần phù hợp với hoàn cảnh kinh tế của người bệnh . Như vậy kết quả  định lượng HBV DNA của dòng máy nào cũng đều có thể sử dụng được cho việc theo dõi và điều trị. Do đó, khi làm xét nghiệm, bạn cần chọn đơn vị uy tín và yêu cầu được tư vấn chi tiết. Bạn có thể cân nhắc các lợi ích  và chi phí sau khi được nhân viên y tế tư vấn kỹ.

Trân trọng.

Chào bạn Nguyễn Thái Sơn,

Xin trả lời các câu hỏi của bạn.

1/ Theo những thông tin bạn gửi tới, bệnh viêm gan B của bạn (có thể) đã diễn tiến sang giai đoạn xơ gan, là biến chứng của bệnh viêm gan B, không còn là thể bệnh nhẹ của bệnh viêm gan B, nhưng cũng không phải là thể nặng của xơ gan (xơ gan mất bù).

Bệnh viêm gan B và biến chứng là xơ gan do viêm gan B đến nay vẫn được ghi nhận là không chữa khỏi hoàn toàn. Mục đích của điều trị là “Ức chế lâu dài sự nhân lên của virus” và “Thoái lui bệnh lý của gan để ngăn ngừa xơ gan và ung thư gan”.  Trường hợp của bạn, mục tiêu điều trị:

  “đưa chỉ số HBV về  0“ nghĩa là xét nghiệm HBV-DNA cho kết quả “Âm tính”. Khi có kết quả xét nghiệm này sẽ chứng tỏ: virus viêm gan B (HBV) đã bị ức chế, không tiếp tục nhân lên (sinh sản) nữa và đạt được 1 mục tiêu điều trị. Tuy vậy, kết quả này không chứng tỏ đã khỏi bệnh hoàn toàn vì HBV-DNA phát hiện được chỉ là bộ gen của HBV lưu hành trong máu, trong khi HBV còn hiện diện trong tế bào gan, thuốc đặc trị không tiêu diệt HBV tại đây vì sẽ gây hại cho chính tế bào gan. Vì vậy, vẫn phải tiếp tục dùng thuốc ngay cả khi HBV-DNA trong máu đã trở nên “Âm tính”.

  “đưa mức dộ xơ gan về F0” nghĩa là mong muốn “Thoái lui bệnh lý của gan”. Kết quả Siêu âm đàn hồi của bạn cho thấy “Gan xơ độ F3” chứng tỏ mô gan đã tổn thương khá nhiều, đưa về F0 tuy khó khăn nhưng vẫn có thể kỳ vọng.

2/ a. Các xét nghiệm cần được theo dõi định kỳ: mỗi 3 – 6 tháng bạn cần được xét nghiệm:

        Men gan (AST, ALT)

        HBV-DNA

        Công thức máu

        Siêu âm và AFP

    b. Thời gian điều trị đặc trị, trong trường hợp của bạn có HBeAg âm tính, là rất dài, có thể tới hàng chục năm, tới khi HBsAg trở nên âm tính mới đạt tiêu chuẩn kết thúc điều trị.

3/ Theo tài liệu hướng dẫn điều trị viêm gan B của nước ngoài, kể cả của vùng châu Á – Thái Bình Dương, các chế phẩm từ thảo dược chưa được chứng minh đầy đủ về cơ chế tác động, có độ tinh chế chưa cao nên chưa được chính thức khuyến cáo dùng trong điều trị. Nếu xét thấy thực sự cần thiết, khi bạn đi khám bệnh các bác sĩ đã chỉ định thêm các thuốc có độ tinh chế cao dùng kèm với thuốc đặc trị.

4/ Khi đã bị viêm gan B, kể cả thể nhẹ nhất là nhiễm HBV nhưng gan chưa bị viêm phải đi tái khám định kỳ theo hẹn để kịp thời phát hiện và kiểm soát bệnh vì bệnh có thể tiếp tục diễn tiến vào bất cứ thời điểm nào và chúng ta không thể biết trước được.

Giữa những lần tái khám định kỳ, vẫn có thể đi khám bệnh ngay nếu có những dấu hiệu bất thường sau đây:

       Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân nhiều trong thời gian ngắn,

       Bụng lớn nhanh,

       Táo bón (không đi cầu sau 5 ngày)

       Hoặc có bất cứ bất thường nào khác về đường tiêu hóa khiến bạn cảm thấy lo lắng, bất an.

Cám ơn bạn đã quan tâm và đặt câu hỏi cho chúng tôi.

Thân chào.

Câu hỏi của bạn đọc có địa chỉ email hpasea—–@gmail.com

Xin chào Bác sĩ.